МБОУ СОШ №9 п.Софийск

ФОРМА №1

к представлению работодателя

Образец

В аттестационную комиссию

министерства образования и науки

Хабаровского края

______________________________,

(ФИО)

___________________________________

(должность, наименование ОУ по уставу)

ЗАЯВЛЕНИЕ

педагогического работника на предоставление дополнительной
информации, необходимой для аттестации

1. Согласие на использование персональных данных

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 сентября 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» я, __________ ______________________________________________________________

(ФИО, должность, место работы)

_____________________________________________________________________________

(домашний адрес, паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

даю согласие на обработку министерством образования и науки Хабаровского края и краевым государственным бюджетным учреждением  «Региональный центр оценки качества образования» моих персональных данных.

1.1. Наименование, адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:

Министерство образования и науки Хабаровского края,  680002, г. Хабаровск, ул. Фрунзе, 72;

Краевое государственное бюджетное учреждение  «Региональный центр оценки качества образования», 680011, г. Хабаровск, пер. Зеленоборский, д.14 а.

1.2. Цель обработки персональных данных: проведение аттестации с целью установления соответствия занимаемой должности, статистическая и аналитическая обработка итогов аттестации.

1.3. Перечень персональных данных, на обработку которых даю согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- должность, по которой аттестуюсь;

- место работы;

- образование, когда и какое образовательное учреждение окончил(а), специальность и квалификация по диплому;

- стаж работы (трудовой, в должности, в учреждении);

- контактные телефоны, Е-mail, skype

- итоги проведения аттестационных процедур.

1.4. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых даю согласие, общее описание используемых оператором способов обработки:

- сбор и обработка (систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)) в базе данных аттестованных педагогических работников;

- использование при составлении статистической и аналитической отчетности и распространение с целью формирования краевой базы результатов аттестации педагогических работников краевых государственных и муниципальных образовательных учреждений;

- размещение в свободном доступе на официальном сайте министерства образования и науки Хабаровского края и Краевого государственного учреждения «Региональный центр оценки качества образования».

1.5. Срок, в течение которого действует согласие, а также порядок его отзыва:

Действует в течение неопределенного времени; оператор прекращает обработку персональных данных по требованию субъекта, заявленному в письменной форме на имя оператора.

2. Членство в профессиональном союзе

Являюсь членом  профсоюза работников народного образования и науки Российской Федерации с ___________ года по настоящее время.

3. Сведения о присутствии (не присутствии) на заседании аттестационной комиссии министерства образования и науки края

Прошу провести аттестацию с целью подтверждения соответствия занимаемой должности в моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть). Примерные  желаемые  сроки  аттестации  с ___________ по _________ 201___ года.

«______» _____________ 201___ г.            

    __________________________   ___________________________________

                   (подпись)                                            (расшифровка подписи)

Контакты:

Тел.      _____________

E-mail   _____________

Скайп   _____________