МБОУ СОШ №9 п.Софийск

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к  Правилам организации и проведения аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений Хабаровского края

 

 

Образец

 

 

В аттестационную комиссию

министерства образования и

науки Хабаровского края

 

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

 

_______________________________________________

(должность согласно записи в трудовой книжке)

 

_______________________________________________

(место работы, наименование ОУ согласно уставу)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                                             

         Прошу аттестовать меня в 201__ году на ________________________

                                                                                     (первую/высшую)   

квалификационную категорию по должности «_______________________»

          С Порядком аттестации педагогических работников государствен-ных и муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(-а).

1. Сообщаю о себе следующие сведения:

1.1. Квалификационная категория:

 (_________________,  срок ее действия до ___________, или квалификационной категории не имею).

1.2. Образование:

№ п/п	Наименование образовательного учреждения профессионального образования	Дата окончания учебного заведения	Специальность по диплому	Квалификация по диплому

 

 

1.3.         Стаж работы:

Педагогический (по специальности)	В данной должности	В данном учреждении

 

1.4.         Сведения о повышении квалификации и (или) переподготовке:

№ п/п	Кол-во часов	Сроки  обучения	Тематика	Наименование учреждения

        

1.5.  Наличие государственных и отраслевых наград, званий, ученой степени, ученого звания:___________________________________________

________________________________________________________________

        

         2. Основанием для аттестации  на __________ квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к  данной  квалификационной категории (требуемую информацию можно представлять в таблицах)[1]:

2.1. Владею и применяю в практической профессиональной деятельности следующие современные образовательные технологии и методики:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 

2.2. Провожу работу по распространению опыта в области повышения качества образования и воспитания обучающихся (воспитанников):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

        

2.3. Добиваюсь следующих результатов освоения обучающимися (воспитанниками) образовательных программ и показателей динамики их достижений:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

        

 

 

2.4. Обучающиеся (воспитанники), участвуя в муниципальных, краевых, всероссийских, международных олимпиадах, конкурсах, соревнованиях (нужное указать), показывают следующие результаты:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

   

3. Согласие на использование персональных данных

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 сентября 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» я, __________ ________________________________________________________________

(ФИО, должность, место работы)

___________________________________________________________________________

(домашний адрес, паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

даю согласие на обработку министерством образования и науки Хабаровс-кого края и краевым государственным бюджетным учреждением  «Региональный центр оценки качества образования» моих персональных данных.

 

3.1. Наименование, адрес оператора, получающего согласие субъек-та персональных данных:

Министерство образования и науки Хабаровского края,  680002, г. Хабаровск, ул. Фрунзе, 72;

Краевое государственное бюджетное учреждение «Региональный центр оценки качества образования», 680011, г. Хабаровск, пер. Зелено-борский, д.14 А.

 

3.2. Цель обработки персональных данных:  проведение аттестации на установление соответствия __________ квалификационной категории, статистическая и аналитическая обработка итогов аттестации.

 

3.3. Перечень персональных данных, на обработку которых даю согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- должность, по которой аттестуюсь;

- место работы;

- образование, когда и какое образовательное учреждение окончил(а), специальность и квалификация по диплому;

- стаж работы (трудовой, в должности, в учреждении);

- итоги проведения аттестационных процедур;

- контактные телефоны, Е-mail, skype

 

 

 

3.4. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых даю согласие, общее описание используемых оператором способов обработки:

         - сбор и обработка (систематизация, накопление, хранение, уточ-нение (обновление, изменение)) в базе данных аттестованных педагоги-ческих работников;

- использование при составлении статистической и аналитической отчетности и распространение с целью формирования краевой базы результатов аттестации педагогических работников краевых государст-венных и муниципальных образовательных учреждений;

- размещение в свободном доступе на официальном сайте министерст-ва образования и науки Хабаровского края и Краевого государственного учреждения «Региональный центр оценки качества образования».

 

3.5. Срок, в течение которого действует согласие, а также порядок его отзыва:

Действует в течение неопределенного времени; оператор прекращает обработку персональных данных по требованию субъекта, заявленному в письменной форме на имя оператора.

 

4. Сведения о присутствии (не присутствии) на заседании аттеста-ционной комиссии министерства образования и науки края

Прошу провести аттестацию с целью установления ________ квалификационной категории в моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть). Примерные желаемые сроки аттестации с ________ по _________ 201___ года.

 

 

«______» _____________ 201___ г.            

 

 

__________________________   ___________________________________

                   (подпись)                                            (расшифровка подписи)

 

 

Телефоны:

дом.    ________________

сот.     ________________

служ. ________________